アスパラガスの会:成人アスペルガー症候群者・高機能自閉症者のための自助会@南大阪

アスパラガスの会第79回集い(2017/08/26開催分)参加登録フォーム

アスパラガスの会第78回集い(2017/8/26開催分)参加をご希望の方は下記より必要事項を記入の上ご送信下さい。

受信確認メールを受け取れるよう、asparanet.com からのメールを受け取れるように設定していただきますようお願い申し上げます。確認メールが届かない場合はお手数ですが受信できることを確認の上再度お申し込み下さい。

★参加登録確認ハガキ(参加証)は原則として葉書にてお送りしております。ご事情等で封書での送付を希望される方は申し込みごとに必ず備考欄に「封書希望」とご記入下さい

★送信ボタンを押すと送信内容の確認ページに進みます。内容確認ページ上部に6行システム用の表示があり、7行目以降がご入力いただいた内容です。確認ページの内容をご確認の上送信ボタンを押して本送信してください。

氏名※
ニックネーム※(ひらがなorカタカナ)
E-mail※
郵便番号※
都道府県※
市町村※
町名・番地等※
緊急連絡先電話番号※
参加種別※
年齢
性別
備考

※は入力必須項目です。

★ニックネームはひらがなorカタカナでお願いします、ご本名そのままのニックネームはご遠慮下さい。

★原則ハガキで詳細のご案内をしますが、封書での連絡希望の方は備考欄にその旨お書き添えください、対応させていただきます。
★医療・福祉従事者・教育・研究関係者、報道・出版関係者の方は恐れ入りますが御所属と役職を備考欄にお書き添えいただきますようお願い申し上げます。

 

 

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